Therapieoptionen bei Adipositas

1. Lernziel

Die Lernziele dieses Artikels sind a) ein allgemeines Verständnis für die unterschiedlichen Säulen der Adipositastherapie zu entwickeln, b) eine Entscheidungshilfe zu erwerben, welche Maßnahmen und Interventionen zielführend sind und c) dadurch die professionelle medizinische Betreuung von Patienten mit Adipositas in der Primärversorgung optimieren zu können.

2. Ziele der Adipositastherapie

Die wichtigsten Ziele der Adipositastherapie sind die Verhinderung von Folgeerkrankungen, die Erhaltung metabolischer Gesundheit, die Behandlung etwaiger schon bestehender Komorbiditäten, die Entstigmatisierung und die Förderung eines positives Körperbewusstseins und Selbstbewusstseins. Das Ausmaß des anzustrebenden Gewichtsverlustes sollte sich auch an den Begleiterkrankungen des Patienten orientieren (Tab. 2). Beispielsweise wird bei gleichzeitigem Bestehen von Adipositas und Typ-2-Diabetes ein Gewichtsverlust von 5-15 % empfohlen, mit dem Ziel die Insulinsensitivität und glykämische Kontrolle zu verbessern, antidiabetische Medikation einzusparen und bei kurzer Erkrankungsdauer möglicherweise sogar eine Remission zu erwirken.

Tab. 2: Ziel der Gewichtsreduktion basierend auf Adipositas-assoziierten Komorbiditäten

NAFLD: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, PCO-Syndrom: Polyzystisches Ovarialsyndrom, GERD: Gastroesophageal Reflux Disease
Adaptiert nach Garvey WT et al., Endocr Pract 2016; 22 Suppl 3: 1-203

3. Lebensstilintervention und Verhaltensmaßnahmen

Die drei wichtigsten Säulen der Lebensstilintervention bei Adipositas sind eine Anpassung der Ernährungsgewohnheiten, körperliches Training und eine psychologische Betreuung. Dabei sollte auf einen empathischen, motivierenden und respektvollen Gesprächsstil geachtet werden („Motivational Interviewing“); insbesondere, weil viele PatientInnen mit Adipositas bereits unter dem Gefühl der Stigmatisierung oder Vorverurteilung leiden. Idealerweise erfolgt die Betreuung durch ein multidisziplinäres Team, welches Allgemeinmediziner (häufig die erste Kontaktstelle), Ernährungsberater/Diätologen, gegebenenfalls Internisten/Endokrinologen, Psychologen und Physiotherapeuten umfasst. Patienten können auch von der Teilnahme an Selbsthilfegruppen profitieren.  

3.1 Änderung der Ernährungsgewohnheiten
Viele Patienten mit Adipositas empfinden die körperlichen Sensationen Hunger und Sattheit nicht mehr, welche die Nahrungsaufnahme kontrollieren. Stattdessen essen Betroffene, weil es „Zeit ist“ zu essen, aus Lustbefriedung, zur emotionalen Kompensation oder aus Reflex. Daher ist der erste Schritt die Wiederherstellung des Empfindens von Hunger und Sattheit durch einfache Verhaltensmaßnahmen wie Esspausen für 4-5 Stunden nach einer Mahlzeit oder auf Geräusche eines leeren Magens wie „Grummeln“ achten. Weitere wichtige Maßnahmen sind das Anrichten von kleineren Portionen, die Wahrnehmung von Gerüchen, häufiges Kauen, langsames und bewusstes Essen ohne Ablenkungen durch Fernsehen, Smartphones oder Arbeit und das Essen zu einem besonderen Erlebnis werden zu lassen. Es gilt, nicht weiteressen, sobald sich ein Sättigungsgefühl eingestellt hat! Die Nahrungsaufnahme soll dem individuellen Rhythmus angepasst sein, man sollte vermeiden zwischendurch zu snacken oder Mahlzeiten auszulassen. Allgemeine Ernährungsempfehlungen sollten darauf ausgerichtet sein, energiedichte Nahrungsmittel zu vermeiden, den Anteil an Gemüse zu erhöhen bzw. den Anteil an fettreichen Lebensmitteln (insbesondere gesättigte Fettsäuren) zu reduzieren sowie den Konsum von Zucker, raffinierten Kohlenhydrate und Süßgetränken einzuschränken. In Studien hat sich gezeigt, dass die Einhaltung einer mediterranen Diät gesundheitsfördernd sein kann und insbesondere das kardiovaskuläre Risiko senken kann. Diese enthält üblicherweise einen hohen Anteil an Gemüse, Früchten, komplexen Kohlenhydraten und mehrfach ungesättigten Fettsäuren wie Omega-3-Fettsäuren. In den letzten Jahren häufen sich Berichte, dass intermittierendes Fasten eine sichere und effiziente Option zur Gewichtsreduktion darstellt, wobei Studien zu Langzeiteffekten noch ausständig sind.

3.2 Körperliches Training
Neben der Adaptierung der Ernährungsgewohnheiten ist körperliche Bewegung eine der wichtigsten Komponenten im Management von Patienten mit Adipositas. Dabei sollten mindestens 150 Minuten aerobe körperliche Aktivität pro Woche (entsprechend einem Gehtempo von 5-6 km/h) angestrebt werden; dies kann in mehrere Einheiten aufgeteilt sein. Wenn ein intensiveres Ausdauertraining praktiziert wird, kann die wöchentliche Gesamtdauer reduziert werden. Für viele Patienten mit Adipositas ist zügiges Gehen die idealste Form des Trainings 1) da es überall und ohne Kostenaufwand durchführbar ist, 2) die Intensität leicht steuerbar ist, 3) weil körperlichen Einschränkungen (Gelenksproblemen, etc.) zumeist ein geringeres Hindernis darstellen als bei komplexeren Sportarten. Andere, besonders gut geeignete Sportarten sind Nordic Walking, Wandern, Radfahren, Schwimmen oder Aquagymnastik. Ausdauertraining kann mit moderatem Krafttraining kombiniert werden, bei dem zumindest zweimal wöchentlich in 8-10 Übungen die großen Muskelgruppen aktiviert werden soll. Beides führt neben einer Erhöhung des Energieverbrauchs auch zu einer Verbesserung der Insulinsensitivität, was bei Patienten mit metabolischem Syndrom bzw. Typ-2-Diabetes besonders günstig ist.

3.3 Psychologische Aspekte
Psychologische Faktoren haben einen hohen Stellenwert im Management von Adipositas und beeinflussen den Therapieerfolg insbesondere bei „morbider“ Adipositas (Grad III) stark. Essstörungen wie „Binge Eating“, Night-Eating-Syndrom oder intensives Snacking sollten durch Spezialisten (Psychiater, Psychologen, Verhaltenstherapeuten) behandelt werden. Häufig liegt hier ein zwanghaftes Verhalten vor, mit einem starken Zusammenhang zwischen emotionalen Zuständen und Stresssituationen auf der einen Seite und dem Verlangen zu essen auf der anderen Seite. Die gesellschaftliche Stigmatisierung bei Adipositas kann Essstörungen begünstigen und somit die Grunderkrankung verschlimmern. Depression treten  häufiger bei Patienten mit Adipositas auf, wobei Depressionen sowohl Folge als auch Ursache der Adipositas sein können, nicht zuletzt deshalb weil zahlreiche Psychopharmaka auch zu einer Gewichtszunahme führen.

4. Medikamentöse Therapie

Pharmakotherapie bei Adipositas ist immer als Unterstützung zur Lebensstilintervention zu verstehen und muss daher in Kombination mit dieser erfolgen. Ab einem BMI ≥ 30kg/m2 oder einem BMI ≥ 27kg/m2 und zumindest einer Adipositas-assoziierten Begleiterkrankung wie Prädiabetes, Typ-2-Diabetes, Hypertonie, Hyperlipidämie oder obstruktivem Schlaf-Apnoe-Syndrom kann eine medikamentöse Adipositastherapie in Erwägung gezogen werden. Da es auch bei der Pharmakotherapie der Adipositas „Responder“ und „Non-Responder“ gibt muss der Therapieerfolg überprüft werden, um eine weitere Verordnung rechtfertigen zu können. Der Therapieerfolg wird üblicherweise 12-16 Wochen nach Behandlungsbeginn überprüft und ist ab einem Gewichtsverlust von mindesten 5 % des Ausgangsgewichtes gegeben. Antiadipöse medikamentöse Pharmakotherapie sollte nicht in der Schwangerschaft, während der Stillzeit oder in der Kindheit angewendet werden. In der Vergangenheit sind einige Präparate auf Grund schwerwiegender Nebenwirkungen vom Markt genommen worden (z.B. Rimonabant, Sibutramin), was dazu geführt hat, dass die Zulassung neuer Medikamente deutlich gründlicher durchgeführt wird um somit eine höhere Sicherheit zu gewährleisten. Derzeit stehen in Österreich drei medikamentöse Therapieoptionen zur Verfügung: der Lipasehemmer Orlistat, der Glucagon-like-Peptide-1-Rezeptor- (GLP-1-R-) Agonist Liraglutid und ein Kombinationspräparat aus dem Opioidantagonisten Naltrexon und dem Antidepressivum Bupropion.

4.1 Orlistat
Orlistat ist ein selektiver Inhibitor der pankreatischen Lipase und hemmt dadurch die intestinale Fettabsorption. Es werden nur etwa zwei Drittel der Nahrungsfette aus dem Darm aufgenommen, das restliche Fett verlässt unverdaut den Körper. Daher sollte es in Kombination mit einer fettarmen Ernährung zu den Mahlzeiten eingenommen werden. Orlistat ist als 60 mg und 120 mg Kapseln verfügbar, wobei die maximale Tagesdosis 3 x 120 mg beträgt. Häufigste Nebenwirkungen sind Flatulenzen, Fettstühle und Bauchschmerzen. In schweren Fällen kann es auch zur Malabsorption von fettlöslichen Vitaminen kommen. Orlistat darf bei Malabsorptionssyndromen und Cholestase nicht angewendet werden.

4.2 Liraglutid
Liraglutid ist ein Agonist am humanen GLP-1-Rezeptor. GLP-1 ist ein Hormon, das von den Darmzellen nach der Nahrungsaufnahme ins Blut ausgeschüttet wird und einen überschießenden postprandialen Blutglukoseanstieg verhindert, indem es einerseits die Insulinfreisetzung in der Bauchspeicheldrüse stimuliert und anderseits die Freisetzung des Insulingegenspielers Glukagon hemmt. Normalerweise wird jedoch GLP-1 im Blut innerhalb weniger Minuten durch das Enzym DDP-4 wieder abgebaut. Wohingegen der synthetische GLP-1-Rezeptor-Agonist Liraglutid nach einmal täglicher subkutaner Gabe eine Halbwertszeit von ca. 13 Stunden aufweist. Ursprünglich wurde Liraglutid zur Behandlung von Typ-2-Diabetes entwickelt, wo die Substanz aufgrund seiner potenten antiglykämischen und kardioprotektiven Wirkung bereits einen wichtigen Stellenwert hat. Dabei wurde beobachtet, dass Liraglutid (0,6 mg – 1,8 mg) nicht nur zu einer Blutzuckersenkung, sondern auch zu einer Gewichtsreduktion führt. Die gewichtssenkenden Effekte sind in erster Linie auf eine Hemmung des Appetits im Gehirn und eine Verzögerung der Magenentleerung zurückzuführen. Seit 2015 ist Liraglutid in höherer Dosierung (bis 3 mg) als antiadipöse Therapie auch ohne Vorliegen eines Diabetes verfügbar, wobei sich in Studien gezeigt hat, dass ein Gewichtsverlust von durchschnittlich etwa 10 % möglich ist. Darüber hinaus liegen Daten vor, dass bei Patienten mit Prädiabetes das Auftreten eines Typ-2-Diabetes verhindert werden kann. Außerdem kommt es zu einer Reduktion von Blutdruck und Lipiden. Die Dosis wird in wöchentlichen Intervallen gesteigert, um eine bessere Verträglichkeit zu gewährleisten. Die häufigsten Nebenwirkungen, die unter der Therapie auftreten können, betreffen den Verdauungstrakt. Insbesondere in der Anfangsphase kann es zu Übelkeit kommen. Liraglutid sollte nicht angewendet werden, wenn eine Anamnese für Pankreatitis, Cholezystitis oder ein medulläres Schilddrüsenkarzinom besteht.

4.3 Naltrexon/Bupropion
Naltrexon und Bupropion sind zwei zentral wirksame Substanzen, die bereits einzeln in unterschiedlicher Indikation zugelassen waren. Naltrexon ist ein Opioidantagonist, welcher in der Therapie der Alkohol- und Opiatabhängigkeit eingesetzt wird. Bupropion wirkt als Norepinephrin-Dopamin-Reuptake-Inhibitor und wird zur Rauchentwöhnung und Behandlung von Depressionen verwendet. Es wird vermutet, dass die gewichtsreduzierenden Effekte der Naltrexon/Bupropion-Kombination durch eine anhaltende Aktivierung anorexigener Neuronen im Hypothalamus zustande kommen. Die Fixkombination liegt in Österreich in einer Dosierung von Naltrexon 8 mg / Bupropion 90 mg vor, wobei die maximale Dosisdosis 2 x 2 Tabletten beträgt. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Kopfschmerzen und Schwindel. Gegenanzeigen sind Hypertonie, Krampfanfälle, Tumoren des Zentralnervensystems, biopolare Störungen, frühere Bulimie oder Anorexie, schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen, chronische Opiatabhängigkeit, akuter Opiat-, Alkohol- oder Benzodiazepinentzug.

Tab. 3  Übersicht der Pharmakotherapie bei Adipositas

5. Bariatrische Chirurgie

Bariatrische Chirurgie ist die invasivste aber auch wirksamste Therapie für Patienten mit morbider Adipositas. Je nach operativer Methode können 50-80 % des überschüssigen Gewichts (excess weight) oder 10 – 20 BMI-Einheiten reduziert werden. Die häufigsten bariatrischen Operationsmethoden sind der Y-Roux-Magenbypass, der Omega-Loop-Bypass, die Sleeve Gastrectomy („Schlauchmagen“) und eine Kombination aus den beiden letztgenannten, der SADI-S (Single Anastomosis Duodeno-Ileale Bypass mit Sleeve; Abb. 1). Neben der verminderten Nahrungszufuhr und Malabsorption tragen vor allem auch hormonelle Faktoren wie eine vermehrte Ausschüttung von GLP-1 zur Gewichtsreduktion bei. Ein bariatrischer Eingriff ist indiziert, wenn konventionelle Therapieoptionen fehlgeschlagen haben und ein BMI ≥ 40kg/m2 oder ein BMI ≥ 35kg/m2 und adipositasassoziierte Komorbiditäten vorliegen. Diese Begleiterkrankungen verbessern sich häufig nach einer bariatrischen Operation und können teilweise sogar wieder gänzlich verschwinden. Außerdem wurde in einer schwedischen Studie 2007 erstmals gezeigt, dass durch eine operative Behandlung einer morbiden Adipositas die Mortalität langfristig gesenkt werden kann. Dennoch kann die Entscheidung, ob ein bariatrischer Eingriff sinnvoll ist, nur nach umfangreicher interdisziplinärer Abklärung inklusive psychologischer Evaluierung und intensiver Aufklärung des Patienten über die möglichen Folgen getroffen werden. Dem Patienten muss bewusst sein, dass die drastische Umstellung der Essgewohnheiten auch psychologische Folgen haben kann. Bei Nichteinhalten der diätischen Empfehlungen drohen Komplikationen wie Übelkeit, Erbrechen, Hypoglykämien, Reflux oder neuerliche Gewichtszunahme. Darüber hinaus können chirurgische Komplikationen wie Anastomosen-Ulzera, innere Hernien oder Ileus auftreten. Eine lebenslange postoperative Nachsorge muss gewährleistet sein, um Mangelerscheinungen (Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente, Eiweiß) vorzubeugen, denn die Patienten sollten postoperativ lebenslang Multivitamin - Supplemente einnehmen. In manchen Fällen ist eine Substitutionstherapie in oraler Form nicht mehr ausreichend und erfordert eine intermittierende intravenöse oder intramuskuläre Verabreichung (z.B. Eiseninfusionen oder Vitamin-B12-Injektionen).  Bariatrische Operationen sollten nur an spezialisierten Zentren durchgeführt werden, wo ein interdisziplinäres Management möglich ist und eine ausreichend hohe Fallzahlen erreicht werden.

Y-Roux Magenbypass – der Magen wird durch Bildung eines Magenpouches durchtrennt	Omega Loop Bypass – der Magen wird durch Bildung eines langen Magenpouches durchtrennt, mit nur einer Verbindung zwischen Magen und Dünndarm
Sleeve Gastrectomy – Anlage eines Schlauchmagens, der restliche Magenanteil wird entfernt, OP daher nicht reversibel	SADI-S – Kombination aus Sleeve Gastrectomy und Omega Loop wobei die Verbindung zwischen Sleeve und Dünndarm nach dem Pylorus erfolgt

Abb. 1: Schematische Darstellung der häufigsten bariatrischen Operationsmethoden (Quelle: Österr. Gesellschaft für Adipositas und Metabolische Chirurgie)

6. Zusammenfassung

Adipositas ist eine komplexe Erkrankung, die meist exogene und endogene Faktoren zur Ursache hat. Eine erfolgreiche Therapie erfordert daher auch einen multidisziplinären Ansatz, welcher Allgemeinmediziner, Ernährungsberater/Diätologen, Internisten/Endokrinologen, Psychologen/Psychiater/Psychotherapeuten sowie Physiotherapeuten/Personal Trainer involvieren kann. Die Vermeidung potenziell lebensbedrohlicher Folgekomplikationen muss das Ziel jeder therapeutischen Intervention sein. Das Spektrum der Adipositastherapie reicht von Lebensstilintervention über medikamentöse Therapie bis zur bariatrischen Chirurgie. Konservative nicht-invasive Maßnahmen sollten zuerst ausgeschöpft werden, bevor medikamentöse oder chirurgische Behandlungsmethoden zum Einsatz kommen. Tab. 4 fasst noch einmal die wichtigsten Säulen des Adipositas Management zusammen.

Tab. 4 Übersicht der wichtigsten Maßnahmen des Adipositas Management (adpatiert nach Schutz et al)                                          

7. Referenzen

• Durrer Schutz D et al., Obes Facts 2019; 12: 40–66
• Yumuk V et al., Obes Facts. 2015; 8 (6): 402–24
• Garvey WT et al., Endocr Pract 2016; 22 (Suppl 3): 1-203
• Effects of time-restricted feeding on body weight and metabolism. A systematic review and meta-analysis.
  Pellegrini M et al, Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders (2020) 21:17–33
• Fitzpatrick SL et al., Am J Med 2016; 129 (1): 115.e1–7
• Luppino FS et al., Arch Gen Psychiatry 2010; 67 (3): 220-9
• Sofi F et al., Am J Clin Nutr 2010; 92 (5): 1189–96
• Pi-Sunyer X et al., N Engl J Med 2015; 373 (1): 11-22
• Le Roux CW et al., Lancet 2017; 389 (10077): 1398
• Verpeut JL, Bello NT, Expert Opin Drug Saf 2014; 13 (6): 831-41
• Sjöström L et al., N Engl J Med 2007; 357 (8): 741-52
• Link zur Österreichischen Adipositas Gesellschaft: https://www.adipositas-austria.org/index.html
• Link zur Österreichischen Gesellschaft für Metabolische Chirurgie: https://www.adipositaschirurgie-ges.at/

Zum DFP-Beitrag

Autor:
Assoz.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Florian Kiefer
Klinische Abteilung für Endokrinologie & Stoffwechsel
Universitätsklinik für Innere Medizin III
Medizinische Universität Wien
Email: florian.kiefer@meduniwien.ac.at